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南陽信臣中醫院

【醫保政策】南陽信臣中醫院有關醫保政策解答

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南陽信臣中醫院國家二級中醫院,按宛政〔2019〕32號文件規定,對市域內二、三級中醫院(中西醫結合醫院)住院病人,城鎮職工、城鄉居民醫保中醫藥診療服務費報銷比例提高10%、20%,起付線降低一個檔次(不低于最低標準)。

為進一步做好醫保工作,持續提升醫保服務質量,現對近期醫保方面咨詢較多的問題,由南陽信臣中醫院醫保辦整理后集中回復如下。


1.2023年度醫保繳費標準是什么?

答:1.城鄉居民醫保2023年繳費標準為350元。2.南陽市國家機關、事業單位職工繳費,用人單位繳納率為職工工資總額的8%,個人繳納率為本人工資總額的2%(個人繳納部分全部轉入個人賬戶)。  


2.什么是“門診共濟”模式?

答:從2022年7月1日起,《南陽市職工基本醫療保險門診共濟保障實施細則》開始實施,南陽市職工醫保實行門診共濟,一個自然年度內,門診統籌最高支付限額,在職職工為1500元/人、退休人員為2000元/人。2022年門診統籌年度最高支付限額減半。


3.醫保門診待遇:起付線、報銷比例、封頂線是多少?


答:1.職工門診待遇(1)職工統籌支付,合規費用30元以上在職55%報銷退休65%報銷,在職每年最高1500元,退休每年最高2000元。


4.醫保住院待遇:起付線、報銷比例、封頂線是多少?

1.起付標準

1.1職工醫保。市域內每次住院起付標準600元;市域外省內每次住院1500元,省外每次住院2000元。

1.2.城鄉居民醫保。鄉級(鄉鎮衛生院或社區醫療機構)住院起付標準為200元;縣級(二級或相當規模以下醫院)為500元;市級(二級或相當規模以下醫院)為600元,市級(三級醫院)為1200元;省級(二級或相當規模以下醫院)為1200元,省級(三級醫院)為2000元;省外為2000元。14周歲以下(含14周歲)的參保人員住院起付標準相應降低50%。

2.支付比例

2.1職工醫保。市域內,一級、二級、三級醫療機構合規費用支付比例分別為88%、83%、78%。對退休人員的支付比例在上述標準的基礎上提高5%。市域外,支付比例較市域內相應級別醫院降低10%。

2.2城鄉居民醫保。參保居民住院起付標準和報銷比例如下:

對80歲以上參保的城鄉居民住院醫療費政策范圍內支付比例在原有基礎上提高5%。

3.中醫醫療機構。按宛政〔2019〕32號文件規定,對市域內二、三級中醫院(中西醫結合醫院)住院病人,城鎮職工、城鄉居民醫保中醫藥診療服務費報銷比例提高10%、20%,起付線降低一個檔次(不低于最低標準)。中醫藥服務項目指納入基本醫療保險范圍的中藥飲片、中成藥、中藥制劑和中醫診療項目。

4.門急診費用。門急診費用不設起付線。經急診搶救無效死亡發生的門診醫療費用,按相應級別醫院的住院支付比例支付;急危重癥患者經急診搶救留觀之后不間斷收治住院治療的,應將急診所發生的醫療費用納入本次住院費用一并結算,收費項目記錄在本次住院的臨時醫囑中。在非定點醫療機構因急診搶救治療發生的醫療費用納入醫保支付范圍。

5.異地就醫。因病情需要轉市域外定點醫療機構就醫的參保人員,按規定辦理轉診備案手續后發生的住院醫療費用,按市域外相應級別醫院的支付比例支付;參保人員因急診、精神病等原因未及時辦理備案手續的,應當在入院后7個工作日內補辦相關手續,按市域外相應級別醫院的支付比例支付。

職工異地安置退休人員、異地長期工作人員和異地長期居住人員辦理異地就醫備案手續后,在備案地定點醫療機構發生的醫療費用,起付標準按市域外標準執行,支付比例按市域內相應級別醫院標準執行。

未按規定辦理轉診、備案手續的,按相應級別醫院的支付比例降低20%。



5.醫保違規現象有哪些?


答:醫保管理機構查出的醫保違規現象:

1.分解住院、掛床住院,違反診療規范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復開藥,重復收費、超標準收費、分解項目收費,不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施,誘導、協助他人冒名或者虛假就醫、購藥。以上行為屬欺詐騙保違法行為。

2.定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、會計憑證、電子信息等有關資料,或者虛構醫藥服務項目等方式,騙取醫療保障基金。以上行為屬欺詐騙保違法行為。


6.參?;颊呷朐汉?,完成醫保登記的期限是多長時間?


答:入院24小時內完成醫保登記,有異常的及時咨詢醫保辦,按照醫保給出的辦法盡快解決.特殊情況最遲出院前再登記一次。


7.惡意逃費參?;颊呷绾翁幚??


答:惡意逃費患者病區通知醫保辦,醫保辦下達停止結算通知單,該患者停止醫保結算,已做的醫保登記不得撤銷。


8.城鄉居民醫保費用已經繳納,但住院后醫保登記不上?


答:(一)確定患者是否繳納 2023 年度醫保費 350 元。

(二)確認繳納后仍然查不到參保信息,經與各區縣溝通發現參保信息存在棚架現象,費用交給村鎮后,村鎮未及時錄入信息。解決辦法:1. 交代患者家屬   催促村鎮經辦機構盡快錄入患者參保信息。2.以后年度繳納醫保費盡量在手機終端繳納,防止出現參保信息棚架。


10.患者住院后發現未繳納醫保,現在繳納是否影響住院報銷?


答:2023 年度,患者只要在 3 月 20 日前繳納醫保費,該患者自 1 月 1 日即可享受醫保待遇。所以患者近日住院后再繳納保費不影響患者出院報銷。


11.異地患者到我院住院轉診怎么開具?


答:(一)省內異地患者需到屬地醫保中心開具轉診至南陽信臣中醫院。

(二)跨省異地患者可在手機上下載國家醫保服務平臺,患者實名注冊后,在異地就醫備案模塊填寫相關信息并提交,待審批后即可做醫保登記。(陜西省商南縣、河南省魯山縣除外)。


12.鄧州市患者、南陽油田患者到我院住院是否需開具轉診?


答:不需要。


13.河南省電力系統、鐵路系統職工在我院住院是否需要開具轉診?


答:不需要。因為上述職工屬于省直醫保管理,我院是省直醫保定點醫院。所以不需要開具轉診。


14.患者出院是否需要帶身份證件?


答:南陽區域患者出院需提供身份證件或社???。異地就醫患者出院必須提供社???。


15.低保、五?;颊呷朐菏欠裥枰獑为毜怯??


答:不需要。目前困難群眾信息和醫保聯網,系統自動識別登記。


16.鄭州市參保職工、參保居民在我院住院是否需要轉診?


答:鄭州市參保職工、參保居民自 2023 年 1 月 1 日起省內就醫(必須是異地就醫定點醫院)無需開轉診備案,實現省內就醫無異地。




17.患者在我院住院時間較短,因病情需要轉院至其他醫院,手續怎么辦?


答:(一)直接辦理出院,參加醫保結算。

(二)醫保結算沒有住院時間限制,達到起付線(1200 元)的均可報銷,未達到起付線的也可參加報銷,可調節次均費用。

(三)病情緊急的可先將患者辦理出院(切記出科后不能再召回修改或產生費用),待空閑時再辦理醫保結算。病人轉至其他醫院后不影響醫保報銷。



18.目前我院開展慢性病卡辦理“一站式”服務的區縣有哪些?


答:(一)目前除鄧州、唐河、桐柏、淅川城鄉居民醫保外,其他區縣的城鄉居民門診慢性病卡均可在我院“一站式”辦理。市直職工可在我院辦理。各區縣城鎮職工需回各區縣辦理。

(二)省直職工可在我院辦理,也可以在微信小程序中自助申請辦理。




19.什么叫醫療救助?享受條件是什么?承辦主體在哪里?如何申請辦理?


答:醫療救助是醫保之外的對困難群眾的救助方式,低保、五保、特困、困境兒童都可享受,承辦主體是中國人民康健保險公司。不用單獨申請,只要符合政策,隨醫保一單制補償。


文章分類: 醫院新聞通知公告
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